Роль хирургических методов в лечении тяжелых форм распространенного туберкулеза и новые технологии

В.Н. Наумов, В.Г. Добкин, А.Я. Шайхаев, К.В. Токаев, Ю.Н. Жилин
ЦНИИ туберкулеза, Москва

Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу легких характеризуется в основном тремя особенностями. 1. Ростом заболеваемости и высокой инфицированностью населения. 2. Значительным ухудшением клинической структуры туберкулеза за счет роста распространенных и остропрогрессирующих форм. 3. Увеличением смертности от туберкулеза.

Так, показатель заболеваемости бациллярными формами за последние 10 лет в Москве вырос более чем на 50%, а смертность увеличилась с 1990 по 1998 г. на 23%. Следует также отметить, что закрытия полостей распада легочной ткани удается достигнуть терапевтическими методами у 65-70% впервые выявленных больных (Туберкулез в Москве.,1999 г.).

Таким образом, роль хирургических методов лечения туберкулеза органов дыхания в современных условиях возрастает, а сама хирургическая тактика требует коррекции в соответствии с особенностями клинической структуры контингентов больных.

Активное решение научно-практических задач борьбы с туберкулезом за последние 25 лет позволило разработать более 20 новых технологических методик, касающихся совершенствования диагностики, комплексной предоперационной подготовки, хирургической техники, ведения послеоперационного периода, профилактики послеоперационных осложнений.

В результате был накоплен уникальный опыт, основанный на анализе около 7,5 тыс. операций в период с 1975 по 2000 год. Характер операций представлен в таблице 1.

Из таблицы следует, что количество частичных резекций легких у больных туберкулезом сократилось более чем на 10% (из числа 7420 операций), а операций высокого риска (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, окклюзия или резекция главных бронхов, а также нерезекционные операции) продолжают занимать среди них до 35%. У многих из этих больных (до 70%) выделяются лекарственно устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ).

В таблице 2 представлена эффективность хирургического лечения в нашей клинике за последние 5 лет.

При резекции части легкого у этой группы больных закрытие полостей распада и абациллирование достигнуты у 95%, а после операций высокого риска общая эффективность составляет 84,5% (в особо тяжелых случаях - до 65%). Плеврэктомии, операции местного воздействия на каверну, а также коллапсохирургические вмешательства имеют высокую эффективность и не сопровождаются летальными исходами.

Нельзя не подчеркнуть, что особенности течения специфического процесса при распространенных, осложненных формах туберкулеза легких обусловлены массивным бактериовыделением (более 80%), высокой частотой лекарственно устойчивых МБТ (80-90%), морфологической установленной активностью процесса с поражением бронхов, лимфоузлов, переходом процесса на париетальную плевру и ткани грудной стенки, а также иммунодефицитом.

Поэтому в нашей клинике проводятся целенаправленные исследования по оценке возможности и эффективности хирургического лечения осложненного и осиропрогрессирующего туберкулеза легких, вызванного лекарственно устойчивыми возбудителями, с его современными особенностями.

За последние 3 года в клинике прооперировано более 100 больных с распространенным прогрессирующим процессом при массивном бактериовыделении и лекарственно устойчивыми МБТ. Контрольную группу составили 25 больных с аналогичным процессом, но выделявших чувствительные штаммы МБТ. Соотношение полирезистентной и множественной устойчивости - 31 и 57%. Среди них операции высокого риска составили 76%, при этом изменения в здоровом легком встречались у 83% больных.

У 57 больных с множественной устойчивостью (HR) преобладала устойчивость еще к 4-5 противотуберкулезным препаратам. При этом наиболее частой формой заболевания был прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, в том числе осложненный эмпиемой плевры, казеозная пневмония, т.е. самые тяжелые поражения легких.

Все это чрезвычайно усложняет правильный выбор эффективной тактики предоперационной подготовки. Поэтому при отсутствии данных об устойчивости МБТ мы назначаем полихимиотерапию 5 препаратами, включая внутривенное и лимфотропное их введение (как правило, амикацин, протионамид, таривид, этамбутол, пиразинамид или рифампицин). Кроме того, проводится терапия против вторичной флоры антибиотиками широкого спектра действия, патогенетическая терапия, местное лечение каверн и эмпием, дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение.

Операции высокого риска у больных с прогрессирующим, лекарственно устойчивым туберкулезом сопровождаются более частым развитием осложнений - в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, и наиболее часто у больных с множественной устойчивостью. Главные среди них - прогрессирование туберкулеза и свищи культи бронхов, что связано с исходным поражением мягких тканей грудной стенки и специфическим поражением стенки бронха в месте его пересечения. Для ликвидации таких осложнений требуются повторные оперативные вмешательства.

Тем не менее, клинический эффект в основной и контрольной группах составляет 86 и 88%. Такие результаты можно считать достаточно высокими, несмотря на наиболее высокую летальность у больных с множественной лекарственной устойчивостью.

Необходимо подчеркнуть, что у больных туберкулезом лимфатических узлов рецидивы заболевания в ближайшие 5-7 лет наблюдаются почти в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. Поэтому наблюдение и длительное непрерывное лечение (до 18 мес.) должно проводиться с особой тщательностью с обязательным учетом лекарственной устойчивости как это проводилось на этапе предоперационной подготовки.

Значительное число выполняемых в хирургическом отделе операций за последние 25 лет не входило в общепринятые нормы показаний хирургического лечения туберкулеза легких.

Возможности расширения показаний связаны с применением новых технологий, которые могут быть использованы на каждом из этапов хирургического лечения.

1. Мы впервые во фтизиохирургии применили препараты интерферона, в частности, лейкинферон (ЛФ) и получили достоверно положительные результаты. Впервые разработаны несколько методов использования ЛФ - в/м, ингаляционный через небулайзеры (дающие дисперсность от 0,5 до 5 нм), интраплевральный, внутрилегочный в сочетании с ИСИ-терапией, а также лимфотропный метод введения.

В настоящее время методика совершенствуется за счет экстракорпоральной обработки элементов крови иммуномодуляторами и, в частности лейкинфероном.

Одним из наиболее перспективных методов представляется сочетание экстракорпоральной иммунокоррекции с общепризнанными методами экстракорпоральной детоксикации (плазмаферезом). Преимущество данных методик по сравнению с традиционными может заключатьсяя в более быстром наступлении лечебного эффекта, что чрезвычайно важно в плане сокращения сроков предоперационной подготовки, ее эффективности у больных с прогрессирующими распространенными, осложненными формами туберкулеза и у больных с полирезистентностью МБТ.

2. Закончено исследование по коррекции функции ССС у больных тяжелыми формами туберкулеза. Доказана эффективность таких препаратов, как фосфокреатин, и в части случаев b-блокаторов на этапах хирургического лечения.

3. Внедрены методики экстракорпоральной детоксикации (преимущественно плазмаферез), доказавшие высокую эффективность метода на этапе предоперационной подготовки.

4. Впервые во фтизиатрии разработан и внедряется в практику метод видеокаверноскопии, включающий использование различных типов лазеров, ранее не применявшийся, а также введение антибактериальных препаратов непосредственно в полость каверны.

5. Новая технология ранней диагностики хронизации плеврита и определения показаний для эффективной операции уже использована более чем у 100 больных. Суть методики состоит в определении способности париетальной плевры осуществлять ее физиологические функции, контролем которой являются радиоизотопные исследования. Эта технология позволяет повысить эффективность ранней диагностики и лечения хронических плевритов и хронических эмпием минимум на 20 %.

6. Активная разработка видеоторакоскопических операций и операций с видеовспоможением. Эти методики уже стали обязательными в определении этиологии, тактики лечения плевритов, субплеврально расположенных поражений легких, а также диссеминированных процессов. В большинстве случаев метод заменяет открытую биопсию легкого и плевры.

7. Принципиальная позиция хирургов Америки и Европы, состоящая в использовании самых мощных антибиотиков (фторхинолоны, имипенем, меропенем) для предупреждения послеоперационных осложнений заслуживает одобрения. При возможности мы используем эти препараты, обладаем положительными результатами и относим это к передовым современным технологиям, которые предстоит внедрить в практику фтизиохирургии в России.

1. Некоторые новые технологии хирургической техники, разработанные за последние 25 лет в нашей клинике, к сожалению, не получили распространения у хирургов России и мира. Хирурги нашего отдела оперируют наиболее сложных больных и получают достаточно высокие положительные результаты. Трансстернальные трансперикардиальные операции, разрабатываемые в клинике с 1964 года, не признавались в ученых кругах более 20 лет. Этод метод был признан только в конце 80-х годов. Но все же эти вмешательства доступны не всякому хирургу, особенно если операцию необходимо выполнить слева при большом смещении средостения в больную сторону. Альтернативная операция окклюзии главного бронха из парастернального доступа в таких ситуациях также требует высокой квалификации хирурга.

В последние годы мы стремились упростить ситуацию, особенно при левосторонних окклюзиях главного бронха. В результате была предложена новая операция - трансторакальная трансмедиастинальная окклюзия главного бронха, которая включает доступ Богуша, предложенный им для плеврэктомии, экстраплевральное рассечение задней переходной плевральной складки, выход под аорту и далее типичную обработку элементов корня легкого вне зоны эмпиемы. Мы выполнили более 15 таких операций без единого осложнения и считаем этот метод перспективным.

2. Хирургическое лечение казеозных пневмоний - проблема не новая, но наши подходы позволили уточнить как патогенетические механизмы, так и классификацию этой патологии. В отделе разработана хирургическая тактика, техника и особенности ведения послеоперационного периода.

Важно подчеркнуть, что экстраплевральное выделение легкого сопровождается наибольшей кровопотерей в связи с вовлечением в процесс париетальной плевры. В этих ситуациях применение аргоновых плазменных коагуляторов позволяет уменьшить кровопотерю примерно на 50% и сократить сроки операции минимум на 1 час.

Эта работа продолжается, и подходы к проблеме следует отнести к новой технологии.

3. За последние 5 лет в отделе разработаны технические приемы ушивания главных бронхов и резекции трахеи. Наиболее часто используется технология декомпрессии мембранозной части главного бронха и насечки хрящевых полуколец на уровне последующего наложения сшивающего аппарата или ручного шва. Всего предложено для практической работы 5 современных и эффективных способов ушивания главных бронхов и резекции трахеи.

4. В некоторых наиболее сложных ситуациях во время операций трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха возникает сообщение полости эмпиемы и перикарда, что является угрозой развития вторичного гнойного перикардита. В целях предупреждения этого грозного осложнения предложена и успешно используется технология раздельного дренирования серозных полостей, при которой отрицательное давление в плевральной полости на 10-15 см водного столба превышает разрежение в полости перикарда. Во всех случаях при подобных ситуациях осложнений не возникло.

5. При осложненных двухсторонних процессах с тотальным поражением одного легкого разработаны двухсторонние одномоментные и этапные операции, включающие на первом этапе трансстернальную трансперикардиальную окклюзию главного бронха, вскрытие полости эмпиемы и гигантской каверны, экстраплевральный апиколиз с тампонадой экстраплевральной полости паролоновой губкой на стороне противоположного легкого, трахеостомию. Вторым этапом пораженное легкое удаляется с ликвидацией торакального дефекта.

1. В отделе разрабатываются и широко внедряются технологии профилактики и лечения эмпием плевры и осложненных торакальных ран за счет использования оптимальных концентраций газообразного и растворенного озона. На крупных конференциях эта технология уже получила высокую оценку, но во фтизиохирургии, кроме нашего отдела, используется ограниченно. Метод является весьма перспективным в плане научного развития и широкого внедрения в практику, тем более, что в последнее время отечественные фирмы уже выпускают медицинскую аппаратуру нового поколения.

2. Новое направление во фтизиохирургии - использование низкоэнергетической лазерной техники, которая применяется на различных этапах хирургического лечения. Разработаны оригинальные для фтизиатрии методики накожного, внутривенного и надвенного лазерного облучения крови, эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером, полости эмпиемы аргоновой плазмой. Для каждой из этих методик определены конкретные показания и своя «ниша» применения.

Зачастую методики комбинируются друг с другом, что в конечном результате позволяет в более короткие сроки (по сравнению с традиционными методами) уменьшить уровень интоксикации, стабилизировать прогрессирующее течение туберкулезного процесса и в более короткие сроки подготовить больных к оперативным вмешательствам.

3. Основное внимание в настоящее время уделяется совершенствованию методикиэндокавитарного лазерного облучения. Сумма накопленных знаний позволяет заключить, что для большей эффективности лечения необходимо применять ультрафиолетовый лазер с более короткой длиной волны, соответствующий максимуму поглощения лазерного излучения молекулами ДНК и РНК. Совместно с Институтом общей физики РАН такой лазер разработан и создан. Испытания in vitro показали оправданность идеи и высокую бактерицидную и бактериостатическую активность лазерного излучения в отношении различных штаммов МБТ (в том числе полирезистентных) и других видов неспецифической флоры.

4. Что касается высокоэнергетических лазеров для выполнения самих оперативных вмешательств, то ранее возлагающиеся надежды на СО-2 лазер оправдали себя лишь частично. «Ниша», которую занимает СО-2 лазер в хирургическом отделе ЦНИИТ, ограничена термической лазерной коагуляцией гнойных ран и стенок вскрытых полостей эмпиемы.

Перспективы развития здесь могут быть связаны с использованием импульсно-периодического АИГ-неодимового лазера «Ласка», который мы применяем уже несколько лет и убедились в его эффективности, особенно при выполнении торакоскопических операций. Также перспективным и эффективным мы считаем внедрение в практику методов обработки стенок эмпиемы аргоновой плазмой.

1. Для лечения больных на этапах послеоперационного ведения в отделе используются концентраторы кислорода как для индивидуального использования (девелбис), так и энергетические модули аппарата немецкой фирмы «Стаксель», которые позволяют нам решить проблему обеспечения кислородом в реанимационном отделении и уменьшить использование газообразного кислорода из централизованной системы.

2. Кроме того, используется аппарат ИВЛ «Интенсив» в сочетании с концентратором кислорода «Стаксель» для больных с дыхательной недостаточностью, как после операции, так и при хронической ДН. Сочетание этих 2 аппаратов (единственные в России) решает проблему экстренных хирургических вмешательств независимо от наличия балонного кислорода.

3. У ряда больных с хронической ДН применяется технология магнито-инфракрасно-лазерной терапии с помощью аппарата «Милта» по разработанной в институте оригинальной методике (аккупунктурные точки).

4. Для восстановления проходимости дыхательных путей после операции и при хронической ДН отработана методика ингаляционной терапии с применением муколитиков, бронходилататоров и противовоспалительных средств, аэрозолей (в частности, УЗИ и небулайзеры).

5. Большая работа, проведенная в институте профессором В.В. Ерохиным, позволила провести испытания препарата сурфактанта-BL (S- BL). Установлено, что применение сурфактанта (доза - 150-200 мг.) в послеоперационном периоде в виде ингаляций через небулайзеры достаточно эффективно и способствует разрешению таких осложнений, как ателектаз, пневмония, дистресс-синдром, дыхательная недостаточность.

6. Применение препарата перфторан у больных с распространенным осложненным туберкулезом легких и плевры при массивной интраоперационной кровопотере позволяет уменьшить на 30-40% обьем гемотрансфузий, при этом не возникает гипоксических состояний и снижается число послеоперационных тромбогеморрагических осложнений.

Таким образом, в хирургическом отделе используется более 20 современных и перспективных новых технологий, положительно влияющих на течение болезни на каждом из этапов хирургического лечения.

Приведенные данные позволяют считать, что в условиях современных эпидемиологических особенностей и клинического течения туберкулеза легких хирургические методы позволяют значительно повысить эффективность комплексного лечения больных «тяжелыми формами» этого распространенного заболевания.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

Страница от 21.12.2024 20:25