Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук при локализованном раке предстательной железы: пятилетние результаты

A. Blana, B. Walter, S. Rogenhofer, W. F. Wieland

В США, благодаря ранней диагностике, рак предстательной железы вышел на первое место среди злокачественных опухолей других локализаций. Это привело к резкому увеличению числа пациентов, нуждающихся в лечении. Радикальная простатэктомия – стандартная тактика лечения при локализованных опухолях простаты с ожидаемой продолжительностью жизни около 10 лет. Хирургический метод позволяет добиваться хорошей 5- и 10-летней выживаемости. Однако даже после внедрения в широкую практику нервосберегающей техники частота осложнений после радикальной простатэктомии все же остается высокой.

Для лечения больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также для тех, кто отказался от операции из-за возможных осложнений, предложен ряд альтернативных методов. Хорошие результаты получены при использовании 3-мерного конформного облучения, брахитерапии, криоаблации предстательной железы. Однако в случае недостаточной эффективности повторное применение данных методик невозможно, а выполнение радикальной простатэктомии приводит к развитию большого числа осложнений.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (ВИЗУС) способен вызывать коагуляционный некроз тканей. Сфокусированные УЗ-волны, испускаемые трансдуктором, абсорбируются на площади мишени, оказывая механическое (кавитация) термическое воздействия и не повреждая тканей вне зоны излучения.

Chapelon и соавт. продемонстрировали потенциальный противоопухолевый эффект ВИСУЗ в опыте на крысах, которым были имплантированы две клеточных линии опухоли Dunning. В клинической практике данный метод впервые применили Madersbacher при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и Gelet при локализованном раке простаты.

Публикуется с разрешения авторов статьи.

В данной статье приводятся 5-летние (с 1997 по 2002 г.) результаты лечения рака предстательной железы Т1/Т2 стадий с помощью ВИСУЗ у 146 пациентов.

Лечение проводили на аппаратах «Аблатерм»-прототип и «Аблатерм» (EDAP, Франция). Осуществлялось 3-мерное компьютерное наведение, интегрированное с пьезоэлектрическим лечебным аппликатором (3 МГц) и 7,5 МГц УЗ-сканером, позволяющим определять границы воздействия. Терапевтический аппликатор, в форме столовой ложки, вводили в прямую кишку под углом 45°; зона воздействия – 1,7 мм.

Охлаждающий баллон с циркулирующей жидкостью, расположенный вокруг головки терапевтического аппликатора, защищает слизистую прямой кишки. В результате, в ходе термического воздействия температура слизистой прямой кишки не превышает 15° С.

С октября 1997 по январь 1998 г. у 3 пациентов продолжительность и протяженность воздействия были небольшими – соответственно до 4,5 с и 13-18 мм. После оптимизации технических параметров с февраля 1998 по октябрь 2000 г. 25 больным были проведены более длительные сеансы терапии (5 с), а с октября 2000 г. все пациенты получали лечение на оборудовании «Аблатерм» с более протяженным фокусом (от 19 до 24 мм).

Лечение проводили под спинальной анестезией в положении больного лежа на правом боку. Больному накладывали цистостому. С помощью поперечного и продольного УЗ-сканирования маркировали верхушку мочевого пузыря. Лечебную процедуру начинали на 6 мм дистальнее верхушки мочевого пузыря. Обычно УЗ-воздействию подвергали 3 взаимоперекрывающиеся зоны (2 латеральных и 1 центральную), перемещаясь от верхушки к шейке мочевого пузыря так, чтобы в зону излучения попали вся предстательная железа и часть семенных пузырьков, прилежащих к ней. Расстояние между слизистой прямой кишки и предстательной железой составляло 3-6 мм. С целью предотвращения повреждения слизистой прямой кишки постоянно контролировали расстояние до ее стенки с помощью одного из пьезокерамических элементов. За один сеанс проводили до 1000 лечебных воздействий, число которых зависело от объема железы.

Критериями включения в исследование являлись наличие локализованного рака предстательной железы T1-2N0M0, подтвержденного путем биопсии, уровень сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) 15 нг/мл и менее, балл по Глисону 7 и ниже. Всем больным была противопоказана радикальная простатэктомия, или пациенты отказались от хирургического лечения. Все больные подписали информированное согласие на включение в исследование.

Во всех случаях проводили трансректальное УЗИ, пальцевое ректальное исследование, определение уровня ПСА на 1-е сутки и каждые 3 мес в процессе наблюдения. Контрольную биопсию выполняли через 3, 12 и 24 мес, а также при биохимическом рецидиве опухоли. Больным с увеличением уровня ПСА и негативными результатами биопсии выполняли сканирование костей и компьютерную томографию с целью исключения метастазов. Состояние пациентов и осложнения лечения оценивали во время регулярных визитов в клинику и с помощью анкетирования. Среднее время наблюдения – 22,5 (от 4 до 62 мес) мес.

В исследование было включено 146 больных, средний возраст – 66,9±6,7 года. Средний уровень ПСА – 7,6±3,4 нг/мл, средний балл по Глисону – 5±1,2. Средний объем предстательной железы – 23±7,7 см³. Неоадъювантную гормональную терапию ранее получали 63 (43%) больных. Ни в одном случае после лечения не проводили лучевую терапию, андрогенную блокаду или другую специфическую терапию.
Лечебные процедуры выполняли 1 раз (123 больных), 2 раза (21 больной) или 3 раза (2 больных). Всего проведен 171 сеанс ВИСУЗ (1,17 сеанса на 1 пациента). Средняя частота воздействий – 634±176; средний объем тканей, подвергнутых воздействию, – 33,6±16,3 см³ за 1 процедуру; объем тканей, подвергнутых УЗ-обработке, – 146% объема предстательной желе-зы; среднее время операции – 160 мин (от 80 до 255 мин).

Выбыли из наблюдения 9 из 146 больных, 7 пациентам не выполнена контрольная биопсия простаты, 2 не проходили контрольного обследования из-за наличия интеркуррентных заболеваний.
Среднее уменьшение объема простаты после ВИСУЗ-терапии составило 9,6±6,8 см³ (41% исходного объема). Из 137 больных негативные результаты контрольной биопсии предстательной железы получены в 93,4% наблюдений. Средний уровень ПСА через 3 мес после операции – 0,07 (0-5,67) нг/мл. Из 137 пациентов, у которых достигнут полный лечебный эф-ект, в 56% случаев концентрация ПСА была менее 0,1 нг/мл, в 83% - менее 0,5 нг/мл, в 92% - менее 1 нг/мл. Средний уровень ПСА через 22 мес после ВИСУЗ составил 0,15 нг/мл (0 – 12,11 нг/мл). Только у 2 больных концентрация ПСА превысила 4 нг/мл, у 87% она была менее 1 нг/мл.

Цистостомический дренаж удаляли в среднем через 12,7 дней (1-59 дней) после операции. В течение первых недель после вмешательства отмечали учащение мочеиспускания, а также императивные позывы на мочеиспускание. При дальнейшем наблюдении индекс по международной шкале симптомов заболеваний предстательной железы и качества жизни (IPSS и QL) после лечения не изменился по сравнению с таковым до лечения (7,7±6 и 6,8±5,8 соответственно). У 1 пациента, перенесшего гемиколэктомию слева с последующим развитием рецидивных ректальных свищей, после второго сеанса ВИСУЗ отмечено появление ректоуретрального свища.

Стрессовое недержание мочи 1-ой степени (подтекание мочи при тяжелой физической нагрузке с использованием более 1 прокладки) отмечено у 10,2% больных непосредственно после процедуры. Недержание мочи при длительном наблюдении констатировано в 5,8% случаев. У 6 пациентов возникла инфекция мочевыводящих путей. 2 больных предъявляли жалобы на дискомфорт в области промежности. Трансуретральной резекции (ТУР) простаты или шейки мочевого пузыря по поводу инфравезикальной обструкции подвергнуто 11,7% больных. Послеоперационная импотенция развилась у 52,7% пациентов, у которых до вмешательства эректильная функция была сохранена (см. таблицу).
Осложнения ВИЗУС-терапии (n=137)

Примечание. В скобках – процент больных.

В октябре 1997 г. авторы начали применять ВИСУЗ при раке предстательной железы, используя «Аблатерм-прототип» (EDAP). С октября 2000 г. в практику был внедрен усовершенствованный аппарат «Аблатерм». Beerlage проводил ВИСУЗ-терапию на аппарате «Аблатерм-прототип» у 14 больных за 7-12 суток до радикальной простатэктомии. При гистологическом исследовании жизнеспособные ткани выявлены в дорзальной части простаты, а при значительном объеме железы – также и в ее вентральном отделе. Это исследование послужило толчком к созданию собственно ап-парата «Аблатерм». Безопасная дистанция между стенкой прямой кишки и капсулой простаты может изменяться в пределах от 3 до 6 мм, а протяжен-ность воздействия – от 19 до 24 мм.

В нескольких недавних исследованиях зарегистрирован полный эф-фект ВИСУЗ на основании контрольных биопсий и снижения концентрации сывороточного ПСА менее 4 нг/мл. Однако по этим критериям нельзя достоверно судить об излечении рака простаты с помощью ВИСУЗ-терапии.
Основываясь на опыте лечения 82 больных локализованным раком простаты с уровнем ПСА менее 20 нг/мл, Gelet определил критерии реци-дива заболевания после окончания лечения ВИСУЗ: положительные результаты контрольной биопсии простаты; повышение ПСА при 3 последовательных анализах на 0,75 нг/мл в год и более. При среднем сроке наблюдения 17,6 мес (3 – 68,5 мес) безрецидивная выживаемость составила 62%. Используя аналогичные критерии оценки эффективности ВИЗУС-терапии, Uchida зарегистрировал полный ответ на лечение у всех 20 больных, получавших лечение на аппарате «Sonablate-200» (Focus surgery, Indianapolis Ind), при среднем сроке наблюдения 13,5 (6 – 31 мес) мес.

Критерии оценки рецидива предложены также Американским обществом лечебной радиологии и онкологии (ASTRO). Согласно этим критериям, рецидив заболевания регистрируется при повышении уровня ПСА при 3 последовательных анализах после нормализации его концентрации. Датой рецидива считается середина интервала времени между датой получения последнего нормального показателя и датой первого повышения уровня ПСА. При этом временные промежутки между датами последовательных повышений концентрации маркера во внимание не принимаются. Для адекватной оценки лечебного эффекта необходимо наблюдение не менее 12 мес.

В настоящее время работ, в которых бы использовались данные критерии для оценки эффективности ВИСУЗ, не опубликовано.
Critz сравнил частоту рецидивов и безрецидивную выживаемость, оцененные по критериям ASTRO, и по такому показателю как повышение уровня ПСА на 0,2 нг/мл как признака рецидива у больных локализованным раком простаты после имплантации радиоактивных игл и последующей дистанционной лучевой терапии. При этом частота рецидивов, выявленных на основании повышения уровня ПСА на 0,2 нг/мл, была достоверно выше. Это свидетельствует о том, что повышение содержания ПСА следует принять за стандарт оценки наличия рецидива у больных локализованным раком простаты после любого вида лечения.

Авторы данной статьи оценивали безрецидивную выживаемость по методу Каплана-Мейера. Признаком рецидива считали положительные результаты контрольной биопсии (независимо от уровня ПСА), и/или повы-шение уровня ПСА на 0,2 нг/мл. Безрецидивная выживаемость составила 54%. Авторы дополнительно рассчитали безрецидивную выживаемость, принимая за критерии рецидива положительные результаты контрольной биопсии (независимо от уровня ПСА) и/или повышение ПСА на 0,4 нг/мл и более (согласно Amling). При этом безрецидивная выживаемость соста-вила 71,5%. Учитывая отсутствие единых критериев оценки рецидива заболевания, сравнивать результаты, полученные при ВИСУЗ-терапии и при использовании других методов лечения, затруднительно.

Опыт авторов свидетельствует о том, что, несмотря на уменьшение объема простаты до проведения ВИСУЗ-терапии с помощью андрогенной депривации или ТУР, объем предстательной железы более 50 см³ считается противопоказанием для выполнения процедуры. Массивные кальцинаты также являются противопоказанием для вмешательства и требуют выполнения ТУР перед ВИСУЗ.

Тактика лечения рецидивов или ведения пациентов с неполным эф-фектом ВИСУЗ радикально отличается от таковой при использовании любых других методов лечения локализованного рака предстательной железы. Одним из наиболее весомых преимуществ ВИСУЗ является возможность проведения повторных процедур, так как, несмотря на повышение риска развития осложнений, не существует максимально переносимых доз УЗ-излучения. Кроме того, после ВИСУЗ возможно проведение радикальной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии.

Таким образом, 5-летний опыт использования ВИЗУС в лечении локализованного рака предстательной железы дал обнадеживающие результаты. Несмотря на незначительный срок наблюдения, не позволяющий сделать однозначные выводы, данный малоинвазивный метод можно расценивать как реальную альтернативу у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, а также у больных, отказавшихся от операции.

Компания «EDAP S.A France» является разработчиком и производителем аппарата AБЛАТЕРМ – системы для трансректального малоинва-зивного лечения локализованного рака простаты сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFUR).

Подробную информацию можно получить в офисе Компании: РФ, 103031, г. Москва, ул. Петровка, 27; тел. 8  (916) 5224104;
e-mail: Marat.Ziganshin@EDAP-Moscow.ru

Статья опубликована на сайтеhttp://www.trimm.ru

Обновление страницы 27.12.2024 04:27