Асцит: современные подходы к классификации и лечению

А.В. Шапошников
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону

Традиционное определение асцита - "скопление транссудата в брюшной полости" [12] (от греч. ascos - мешок для воды, вина) лишь частично отражает суть этого патологического процесса.

С современных позиций медицины асцит следует рассматривать как наличие разнообразных по происхождению и составу жидкостей в брюшной полости, вызванное теми или иными заболеваниями, травмами или лечебными воздействиями. Целесообразно различать жидкое, газообразное и плотное содержимое брюшной полости.

Жидкое содержимое, в свою очередь, может быть обусловлено рядом причин. Среди них первое место занимают декомпенсированные циррозы печени различной этиологии, а также сердечная недостаточность.

К известной рубрикации (транссудаты, экссудаты, экстравазаты) мы считаем целесообразным присовокупить и вводимые интраперитонеально с лечебной целью растворы, в частности антибиотики, химиопрепараты (в онкологии), средства для профилактики и лечения спаечной болезни, антиферменты и пр.

Механизмы формирования жидкостей обусловлены характером той или иной патологии. Так, образование транссудата при циррозах связано с белковым дисбалансом (гипоальбуминемией), повышением внутрисосудистого давления в системеv. porta, задержкой натрия и воды, периферической вазодилатацией, увеличением уровней ренина, альдостерона, вазопрессина и норадореналина в плазме, изменением мембранной проницаемости брюшины [11, 13, 24].

Экссудативное содержимое брюшной полости - результат, как правило, воспалительного процесса (острый панкреатит, острый холецистит, перитониты). К особым формам асцита следует отнести канцероматоз брюшины, особенно при раке яичников.

Весьма редкой формой асцита является хилоперитонеум - накопление в брюшной полости лимфы, обусловленное чаще травмой брюшного отдела главного лимфатического протока. Возможны также гиперпрессия лимфы и ее диапедез вследствие препятствия на уровне средостения (опухоли, стриктуры).

Более детального рассмотрения требует так называемый "лечебный асцит". Интрабрюшинное введение тех или иных растворов - достаточно широко применяемый метод в хирургической практике (перитонеальный лаваж, химиотерапия и др.). В некоторых случаях дозы инфузатов весьма значительны (3-5 л), что создает реальные условия для оставления части жидкостей в брюшной полости.

В отдельную группу следует выделить скопление газов в брюшной полости.

Лапароскопические вмешательства, получившие широкое распространение в последние 20 лет, требуют для своего выполнения инсуффляции в брюшную полость углекислого газа. Для диагностических и лечебных целей могут использоваться также закись азота, кислород, воздух.

Воздух может попадать в брюшную полость также во время открытых лапаротомий. В первые 3-5 дней после операции его количество равняется 300-500 см3. Постепенно воздух потом всасывается. То же касается и травм живота.

К редким формам пневмоперитонеума относится проникновение атмосферного воздуха интраперитонеально у женщин [влагалище - матка - маточные (фаллопиевы) трубы - брюшная полость] при приседании, напряжении.

Перфорации полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка и др.) могут приводить к попаданию кишечного газа в брюшную полость. Кроме того, те же последствия имеют поражения тонкой и толстой кишки, желчного пузыря газообразующей инфекцией, обусловленной бактериями рода Clostridium: C. welchii, C. septiсum, C. oedematiens.

Своеобразную группу содержимого брюшной полости составляют инородные тела- тканые и нетканые материалы, металлические предметы, имплантаты, инструменты и др. Источники их обнаружения в брюшной полости разнообразны. Часть из них является следствием ятрогенных воздействий ("забытые" и "потерянные" дренажи, марлевые салфетки, тампоны, лезвия скальпелей, ножницы и др.), другие - результат необходимых хирургических мероприятий (дренажные трубки, клеммы, протезы и т. п.).

Напряженная социальная обстановка в стране (криминал, военные действия в Чеченской Республике) привела в последние годы к росту числа пострадавших с проникающими повреждениями органов брюшной полости осколками снарядов, пулями и т. д.

Кроме положенного, в основу новой классификации базового принципа характера содержимого брюшной полости необходимо учитывать:

• количество жидкости;
• ее инфицированность;
• степень подверженности медикаментозному лечению.

С этих позиций необходимо различать следующее содержимое брюшной полости.

А. По количеству жидкости:

• небольшое;
• умеренное;
• значительное (напряженный, массивный асцит).

Б. По инфицированности содержимого:

• стерильное;
• инфицированное;
• бактериальный перитонит.

В. По медикаментозному ответу:

• поддающийся медикаментозной терапии;
• рефрактерный асцит.

Несомненно, встречаются и смешанные асциты - трассудативно-экссудативные, экссудативно-геморрагические и др.

Лечение асцита должно быть основано на этиологическом принципе с учетом патогенетических факторов его развития.

Наиболее сложную проблему по-прежнему составляет асцит, вызванный декомпенсированным циррозом печени. Асцит у этой группы больных - своеобразный знак приближающейся смерти. Сборные данные, представленные в работе А.М. Гранова и А.Е. Борисова [1], показали, что пятилетняя выживаемость пациентов с циррозом печени, но без асцита, составляет 45-80%, тогда как при наличии асцита - 15-40%. По другой информации [9], 50% больных с этим осложнением погибают в течение первого года и лишь 20% живут более 2 лет.

Существующие методы лечения асцита

I. Медикаментозные

• Антагонисты альдостерона
• Петлевые диуретики

II. Оперативные

• Прямые:
  • лапароцентез
  • перитонеовенозный шунт (ПВШ)
  • частичная деперитонизация стенок брюшной полости

• Косвенные:
  • спленоренальный
  • портокавальный
  • мезентерико-кавальный
  • трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПСШ)
  • спленэктомия
  • перевязка или эмболизация селезеночной артерии и ее ветвей
  • лимфовенозное соустье
  • трансплантация печени.

Медикаментозная терапия асцита - основной метод его лечения. Она включает длительное применение спиронолактана (альдактон, верошпирон, озирол) по 100, 200 или 300 мг/сут с дополнительным введением фуросемида (лазикс, торасемид) по 40 мг/сут 1-2 раза в неделю [5, 6] в сочетании с диетическими ограничениями (приема воды, натрия и пр.) и введением солей калия.

Дозы и продолжительность лечения зависят от темпа потери асцитической жидкости, что определяется визуально и по ежедневному снижению массы тела. Считается, что потери жидкости в среднем 400-600 мл (но не более 1000 мл) вполне адекватны проводимой терапии.

Рефрактерные асциты требуют увеличения доз препаратов и применения оперативных методов лечения. Наиболее распространенным методом является лапароцентез. Он может выполняться в трех вариантах:

1) одномоментное массивное выведение жидкости (6-10 л);
2) постепенное выведение через постоянный катетер;
3) комбинированный вариант - выведение большого объема в первые сутки с последующим порционным (до 1000 мл) удалением асцита в течение 7-10 сут.

Проблемы, связанные с лапароцентезом:

• предельно допустимое количество одномоментного выведения асцитической жидкости;
• препараты и дозы для предупреждения гиповолемии;
• опасность развития асцит-перитонита.

Большинство специалистов считает возможным одномоментную эксфузию 6, 8 или 10 л содержимого брюшной полости с параллельным введением плазмозамещающих препаратов, а точнее - плазмаэкспандеров (англ. plasma expander - увеличивающий объем плазмы).

В качестве плазмаэкспандеров наиболее широко применяются 10-20% растворы альбумина. Однако рекомендации по введению 6 г альбумина на 1 л удаляемой жидкости [11] не соответствуют экономическим возможностям пациентов и лечебных учреждений России.

Так, стоимость эксфузии 10 л асцитической жидкости, требующей инфузии 600 мл 10% раствора альбумина, составит 1800 руб. (100 мл 10% раствора альбумина стоят 300 руб., 600 мл - 1800 руб., или около $ 60).

Идут интенсивные поиски более дешевых и действенных плазмаэспандеров. К ним следует отнести декстран-40 (реополиглюкин). По данным D.S. Pokharna et al. [19], введение 250 мл декстрана-40 на каждый литр асцитической жидкости в 10 раз менее затратно, чем использование альбумина.

Полагаем целесообразным в качестве альтернативы (по объему, а не по количеству белка) введение полиглюкина, реополиглюкина, гемакцела, новых препаратов на основе крахмала - рефортана, стабизола, хаес-стерила. По-видимому, будут полезными инфузии перфторана, но после значительного его удешевления.

Вместе с тем необходимо и восполнение белкового дефицита. Найдено [4], что содержание аминокислот в 10 л удаляемой жидкости в 3 раза превышает общий аминокислотный пул циркулирующею объема плазмы. Остается, однако, неясным, включены ли белки асцитической жидкости в обменные процессы или они уже находятся вне сферы белкового синтеза, то есть секвестрированы в брюшной полости.

Один из вариантов возмещения как объема, так и белков - реинфузия асцитической жидкости [3, 13]. Разовая доза реинфузии обычно не превышает 2 л. Остальная масса может быть лиофилизирована для последующих введений. Наш опыт свидетельствует, что при тщательном отборе (прозрачная асцитическая жидкость, без эритроцитов, стериальная) такие инфузии вполне оправданны.

Развитие бактериального перитонита - вполне реальная угроза. Она имеет место как самостоятельно, так и в случаях длительного (более 10 дней) нахождения дренажа в брюшной полости. Основным видом микрофлоры являются кишечная палочка (69%) и грамположительные кокки (17%) [15]. Однако это не может быть основанием для отказа от такого дренирования. Обязательное условие при этом - профилактическое применение антибиотиков, предпочтительно фторхинолонов с метронидазолом.

ПВШ предполагает создание прямого оттока асцитической жидкости с помощью шунта Le Veen (с яремными венами) или с поверхностными венами бедра. Недостатки методики связаны с частым развитием тромбозов шунтов, инфекцией, коагулопатиями.

Частичная деперитонизация стенок брюшной полости проводится с целью открытия дополнительных путей оттока асцитической жидкости. Ее первооснова - операция Кальба (1916): иссечение участков брюшины и мышц в области поясничных треугольников (Пти). Близка к ней операция В.А. Оппеля в модификации А.А. Шалимова [10]. Суть ее сводится к иссечению боковых отделов париетальной брюшины от диафрагмы до таза, вскрытие забрюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и подведением большого сальника.

Эта операция подверглась нами дальнейшей модификации [23]: выкраиваются лоскуты париетальной брюшины размером 10?20 см с обеих переднелатеральных поверхностей брюшной полости; важный элемент - удаление не только брюшины, но и апоневроза вместе с поперечной фасцией живота и обнажением мышечных волокон.

Мы располагаем опытом 57 операций такого рода в сочетании с перевязкой селезеночной артерии (43) или без нее. Деперитонизация выполнена и лапароскопически [22]. Через 1 год асцита не было у 35% пациентов.

Косвенные оперативные вмешательства направлены главным образом на снижение давления в портальной системе. Они хорошо известны [2, 6, 20]. В настоящее время их насчитывается более 100.

Относительно новым в этой сфере является ТИПСШ. Полное или частичное исчезновение асцита наблюдалось у 60-80% больных, а выживаемость в течение года - у 50%. Однако высоко оценивают ТИПСШ далеко не все хирурги [21]. Так, отмечаются ухудшение течения энцефалопатии и печеночной недостаточности после ТИПСШ, высокая частота развития стеноза и дислокации стентов (до 40%) [14]. На основании опыта 103 ТИПСШ J.M. Peramau et al. [17] пришли к выводу, что эта процедура не оказывает положительного влияния при рефракторном асците, поскольку 14% пациентов умерли в течение первого месяца, у 21% развился тромбоз стента, появились гемобилия (7%) и внутрибрюшинные кровотечения (7%). У 28% больных отмечалась печеночная энцефалопатия.

Учитывая тяжесть состояния пациентов, вполне оправданны и рентгеноэндовакулярные вмешательства - эмболизация селезеночной артерии [1]. Выключение селезенки из кровообращения снижает давление в системе v. porta на 30%.

Трансплантация печени является единственно радикальным способом лечения ее циррозов. Однако у пациентов с развившимся асцитом возможности ее ограниченны [18, 24].

Лечение экссудативных асцитов, вызванных воспалительными процессами, травмами или новообразованиями, предполагает воздействие на основной патологический очаг (удаление) с обязательным активным дренированием брюшной полости. Сроки дренирования могут варьировать от суток до нескольких месяцев (!). Последнее относится к пациентам со злокачественным поражением яичников [8].

Особого подхода требуют асциты, содержащие лимфу (хилоперитонеумы). Это весьма редкая патология. Перспективным методом является частичная деперитонизация брюшной стенки, наружное дренирование и возврат лимфы (прием внутрь).

Остаточные регионарные скопления различных жидкостей в брюшной полости после их лечебной инфузии могут быть эвакуированы с помощью пункций под ультразвуковым контролем, лапароскопически или открытым способом.

Газообразное содержимое брюшной полости (воздух, СО2, NO2, О2) не требует особых терапевтических мероприятий, а наличие газа вследствие инфекции и (или) травмы лечится по общим правилам.

Инородные тела подлежат оперативному удалению.

В заключение необходимо отметить, что перечисленные оперативные вмешательства при циррозах печени проводятся у крайне тяжелых больных с резкими патологическими сдвигами во всех органах и системах. Эти операции носят преимущественно паллиативный характер. Их выполнение невозможно без массивной базовой терапии, направленной на поддержание функции печени, почек, регуляции обмена и др.

Продолжительность жизни рассматриваемой группы пациентов невелика. Однако это обстоятельство никоим образом не должно препятствовать поискам новых методов профилактики, диагностики и лечения асцитов.

Список литературы

Статья опубликована на сайтеhttp://www.medolina.ru

Обновление страницы 15.01.2025 17:45